甲方（单位）：
法定代表人：
住所：
乙方（近亲属）：
1、
2、
甲、乙双方就XXX工亡赔偿事宜自愿、平等协商一致，根据我国《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》及相关法律、法规规定，达成如下协议：
一、事故及亲属情况
1.职工 （身份证号： ，下称“工亡职工”）于 年 月 日在甲方工作过程中发生工伤事故，经抢救无效于 年 月 日死亡。
2. 工亡职工亲属情况：
（1）、
（2）、
（3）、
（4）、
（5）、
二、工亡赔偿金
1.在签订本协议前，乙方所有人员对相关权利义务已经充分的认识和了解，不存在重大误解或显失公平的情况。
2.本协议所涉及的赔偿金为一次性工亡赔偿金，乙方在收到甲方支付的赔偿金后，不得以任何理由再向甲方主张任何权利或费用，否则甲方有权要求乙方退还已支付的所有赔偿金。
3.甲、乙协商一致同意，由甲方向乙方支付一次性工亡赔偿金共计 元， 上述一次性工亡赔偿金为甲方向乙方所有亲属支付的一次性对价，包括但不限于因工亡所引起的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工伤补助金、事故处理过程的医疗费、交通差旅费等所有与工亡（伤）有关的所有费用。
4.乙方应自行负责一次性工亡赔偿款项在近亲属间的依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。乙方保证，就本协议约定之一次性工亡赔偿金没有其他第一顺位受领人的存在，如有，则应由乙方将已受领的工亡赔偿金分割给其他有权受领人。
4.一次性工亡赔偿金支付时间：
甲方应于 年 月 日向乙方指定统一收款账户支付 元，并于 年 月 日支付完毕剩余全部款项 元。上述所有款项相关的所有税款由乙方自行承担。
5.乙方指定统一收款账号： 。
开户行： 。
户名： 。
甲方付款账号：
开户行：
户名：
三、承诺与保证
1.本协议签订后，甲、乙双方关于工伤保险关系、工亡职工原劳动关系履行中的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何涉及工伤保险以及劳动关系的权利，不得提起投诉立案、劳动仲裁或诉讼等，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员做出任何形式或名义的索赔。
2.乙方人员近亲属内部的款项分配争议，以及工亡职工其它亲属主张任何权利的情形，甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的，甲方有权向乙方进行追偿。
3.本协议中乙方签字人员，确认具有签署本协议的合法权利，并代表工亡职工全部近亲属、利害关系人同意履行本协议。
四、违约责任
1.甲方迟延付款的，每逾期一日，应按逾期金额的 向乙方支付违约金。
2.若乙方违反承诺、保证或本协议约定之其他事宜的，应全部返还全部一次性工亡赔偿金，并按本协议约定之总价款的 %向甲方支付违约金。
3.因任何一方违约而导致仲裁、诉讼的，违约方应向守约方赔偿守约方因此产生的交通费、保全费、公证费、律师费等费用。
五、其它
1.本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。
2.本协议一式叁份，甲持壹份，乙方持壹份，藤县劳动争议仲裁委员会持壹份。
（以下无正文，为签署页）
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
签署时间： 年 月 日